RegistrácialockPrihlasovacia zónalogin-arrow

Slovenská lekárska únia špecialistov

Námietka psychiatrov voči neakceptovaniu výkonu 825 u niektorých diagnóz

22.05.2019 | Pridal: Administrátor

V týchto dňoch boli doručované súkromným ambulantným psychiatrickým zdravotníckym zariadeniam protokoly o revíznej činnosti na ďiaľku, v ktorých došlo k neakceptovaniu výkonu 825 (verbálna intervencia), u niektorých diagnóz, konkrétne u diagnóz F4...


V súčasnej dobe sa zvyšuje v populácii  počet rôznych úzkostných porúch pravdepodobne vplyvom stresu, nezamestnanosti, finančných, rodinných, vzťahových  problémov. Medzi veľmi ťažké úzkostné poruchy patrí napr. panická porucha (pri ktorej je úzkosť mimoriadne výrazná),  obsedantne kompulzívna porucha ( nesmierne náročná na liečbu ), či zmiešaná úzkostne depresívna porucha (ktorá má často chronický priebeh).
K uvedenej skupine patria aj adaptačné poruchy – spôsobené závažnými stresovými podnetmi ( úmrtie blízkych osôb, strata práce , či iný akútny stres ).
Všetkým poistencom s takýmito závažnými psychickými problémami bola revíznou činnosťou na diaľku úhrada poskytnutej zdravotnej starostlivosti formou verbálnej intervencie zamietnutá, poskytovatelia boli upozornení, že nebude akceptovaná úhrada verbálnej intervencie u tejto skupiny pacientov ani v budúcnosti.
Verbálna intervencia je základným výkonom v psychiatrii, ktorý psychiater poskytuje pacientovi pri kontrolách,  nezávisle na zaradení pacienta  do dispenzarizárnej starostlivosti.
Podľa prílohy Nariadenia vlády Slovenskej republiky č. 776/2004 Z.z.,  ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov, v znení účinnom k 1.9.2018 je charakterizovaný výkon č. 825 nasledovne : "Kontrolné vyšetrenie a dispenzárna starostlivosť vrátane rád a dokumentácie. Vyšetrenie a liečba psychopatologicky definovaného chorobného obrazu vzťahujúceho sa na príslušný syndróm pomocou verbálnej intervencie obsahuje subjektívny nález, objektívny nález, záver, písomnú správu, vypísanie receptov, vypísanie žiadaniek na iné vyšetrenia, poučenie pacienta. "
Pacienti s diagnózami F4.... si v praxi často vyžadujú oveľa viac času , pretože to sú ľudia, ktorí potrebujú hovoriť ( t. j. verbálna intervencia ) o svojich problémoch , často aj dopodrobna a je to najefektívnejšia aj najbezpečnejšia liečba pre pacienta     i pre zdravotnú poisťovňu. Rozprávanie s pacientmi je niečo , čo od lekára pacienti ( Vaši poistenci ) očakávajú. Navyše vytváranie dôverného terapeutického vzťahu je mimoriadne  dôležité z hľadiska dynamiky liečby .
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. sa doteraz k revízii výkonov stavala korektne a výkon 852 ( verbálnu intervenciu) akceptovala v súlade so závermi spoločného  jednania  na pôde ÚDZS z roku 2012, ktoré sa uskutočnilo na podnet Slovenskej lekárskej únie špecialistov za účasti zástupcov poskytovateľov z jednotlivých špecializácií. Za Odbornú sekciu psychiatrov v SLÚŠ  problematiku spracovala a na jednaní osobne prezentovala vedúca koordinátorka pre sekciu psychiatrov MUDr.Ľubica Ferenčáková. Okrem zástupcov poskytovateľov spoločné závery podpísali hlavní revízni lekári zdravotných poisťovní, riaditeľ príslušnej sekcie  Ministerstva zdravotníctva a odborný výklad ku katalógu výkonov podávala MUDr. Eva Vivodová.  MUDr.Eva Vivodová bola zodpovedná na MZSR za prípravu katalógu a zoznamu výkonov s platnými schválenými popismi podmienok ich uznávania a  v tom čase práve pôsobila na  Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, kde mala zverené kompetencie riešenia problematiky vykazovania a uznávania zdravotných výkonov. Závery  predmetného jednania  sú odvtedy zverejnené na stránke ÚDZS, aby  ani v budúcnosti nedochádzalo k rovnakým nezrovnalostiam.
Presné znenie, uvedené na stránke ÚDZS :
"Zdravotný výkon č. 825
Kontrolné vyšetrenie a dispenzárna starostlivosť, vrátane rád a dokumentácie.
V prípade kontrolného vyšetrenia lekár vykazuje zdravotný výkon č. 822.
V prípade, že lekár vykonáva vyšetrenie v rámci dispenzárnej starostlivosti, vykazuje zdravotný výkon č. 825.
Administratívnym zásahom došlo k vypusteniu kontrolného vyšetrenia zo zdravotného výkonu č. 822, preto Úrad uvádza správnu verziu stanoviska k výkonu č. 825:
V prípade vykonania len kontrolného vyšetrenia lekár vykazuje zdravotný výkon č. 822.
V prípade, že lekár vykonáva kontrolné vyšetrenie alebo vyšetrenie v rámci dispenzárnej starostlivosti a následne vykonáva aj verbálnu intervenciu, vykazuje zdravotný výkon č. 825."

Na základe uvedeného  možno konštatovať:
Výkon 825 sa vykáže
1. Ak lekár vykoná kontrolné vyšetrenie a následne verbálnu intervenciu
2. Alebo vykoná vyšetrenie v rámci  dispenzárnej starostlivosti a následne verbálnu
intervenciu
Vzhľadom na skutočnosti uvedené vyššie žiadame , aby boli  výkony 825 uznané v plnom   rozsahu a to tak, ako boli vykázané.
V tejto súvislosti si dovoľujeme upozorniť, že naša požiadavka má  oporu aj v ďalšej platnej legislatíve:

Rozsah úhrady zdravotnej starostlivosti zo zdravotného poistenia určuje zákon 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
Podľa   § 3  ods. (1) Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádza neodkladná zdravotná starostlivosť.
(2) Ak tento zákon alebo osobitný predpis neustanovuje inak, na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú aj zdravotné výkony
a) vedúce k zisteniu choroby,
b) poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v Zozname prioritných chorôb, ktorý je v prílohe č. 3."
Diagnózy zo skupiny F.... patria do skupiny prioritných chorôb, ktoré sú plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia a výkon 852 patrí medzi výkony podľa odseku 2 písm.b):
"(3) Zdravotnými výkonmi podľa odseku 2 písm. b) sú zdravotné výkony, ktoré vedú k
a) záchrane života,
b) vyliečeniu choroby,
c) zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií,
d) zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia,
e) zmierneniu prejavov choroby,"

Dispenzarizácia je aktívne a systematické sledovanie zdravotného stavu osoby, u ktorej je predpoklad zhoršovania zdravia, vrátane jej vyšetrenia a liečby.
Pri konkrétnych diagnózach bola empiricky stanovená  minimálna frekvencia návštev lekára, ktorú zdravotná poisťovňa uhradí nezávisle na aktuálnom  stave pacienta ( aj ak v aktuálnom termíne nemá žiadny zdravotný problém súvisiaci so sledovanou diagnózou) v záujme predchádzania neočakávaného  zhoršenia stavu. Je to určitá forma profylaktickej therapie.
Vyhláška  MZSR č. 127/2014,  ustanovuje zoznam chorôb, pri ktorých sa poskytuje poistencovi verejného zdravotného poistenia dispenzarizácia, určuje minimálnu frekvenciu vyšetrení a kvalifikáciu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti vykonávajúceho dispenzarizáciu.  Pacienta si zaraďuje do dispenzára lekár v súlade s predmetnou vyhláškou, pacient má rezervované termíny podľa vyhláškou stanovenej frekvencie vyšetrení a zdravotná poisťovňa odporúčanú frekvenciu výkonov uhradí.
Ak pacient nie je dispenzarizovaný alebo si ho poskytovateľ zaradí do dispenzára a má problémy častejšie ako je odporúčaná minimálna frekvencia vyšetrení vo vyhláške, zdravotná poisťovňa postupuje v zmysle zákona 577/2004o rozsahu zdravotnej starostlivosti ako citujeme vyššie.
Zdravotnícke zariadenie nie je povinné  pacienta zaradiť  si do dispenzára a mnohé zdravotnícke zariadenia pre nedostatok kapacitných možností si takýto záväzok na seba neberú. Dôvodom býva aj kreativita poisťovní pri interpretácii svojich povinností vo vzťahu k poskytovateľovi v súvislosti so snahou o  redukciu úhrad za realizované výkony.
Výkon 825 znamená podľa charakteristiky v platnom katalógu výkonov ako aj podľa  spomínanej dohody, pod ktorú sa podpísala aj hlavná revízna lekárka MUDr.Beáta Havelková, MPH,  dispenzárna kontrola spojená s verbálnou intervenciou alebo vyšetrenie nedispenzarizovaného pacienta spojené s verbálnou intervenciou. Verbálna intervencia musí byť poskytnutá pacientovi vtedy, keď lekár na základe vyšetrenia posúdi, že si to stav pacienta vyžaduje, nezávisle na dispenzarizácii.  Zodpovednosť lekára je správne posúdiť stav pacienta a správne poskytnúť zdravotnú starostlivosť, za čo nesie aj forenznú zodpovednosť.  Povinnosť zdravotnej poisťovne je správne poskytnutú zdravotnú starostlivosť v zmysle platného zákona uhradiť, čo je podmienkou licencie na výkon verejného zdravotného poistenia.  Na povinnosti poisťovne uhradiť správne poskytnutú zdravotnú starostlivosť v zmysle zákona o rozsahu zdravotnej  starostlivosti nič nemení ani vyhláška  č.127/2014, ktorá vznikla v snahe predchádzať zhoršeniu stavu pacienta v dôsledku dlhých intervalov medzi kontrolami alebo opomenutím určitých zdravotných výkonov potrebných pri konkrétnych diagnózach.
Veríme, že legislatívne zdôvodnenie akceptovania vykázaných výkonov 825  bolo  postačujúce. Dúfame, že zo strany Poisťovne došlo len k nedorozumeniu a výkony budú poskytovateľom uhradené  v zmysle platného zákona. V opačnom prípade  by sme museli využiť všetky dostupné právne možnosti, aby sme vymohli platby za správne poskytnutú a v súlade s platnou legislatívou vykázanú zdravotnú starostlivosť, ktoré poskytovateľom podľa zákona patria. Neuhradenie kľúčových výkonov v ambulantnom zdravotníckom zariadení ohrozuje zdravotnú bezpečnosť poistencov a dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Takýmto spôsobom dosiahnuté radikálne zníženie úhrad tlačí k zániku  malé súkromné ambulantné zdravotnícke zariadenia, ktoré najmä v odbore psychiatria  najefektívnejšie zabezpečujú  väčšinový podiel zdravotnej starostlivosti pre poistencov zdravotnej poisťovne .  Za pochopenie a vyriešenie problému ďakujeme.
                S pozdravom

MUDr. Alena Jancová v.r., Hlavná koordinátorka SLÚŠ pre legislatívu a zdravotné poisťovne

MUDr. Ľubica Ferenčáková v.r., koordinátorka SLÚŠ pre Sekciu psychiatrov

Mgr. Tomáš Janco  v.r., generálny sekretár SLÚŠ

Na vedomie:
⦁    Doc. MUDr. Andrea Kalavská, PhD, ministerka zdravotníctva, Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky, Limbová 2, P.O. BOX 52, 837 52 Bratislava 37, e-mail: ministerka@health.gov.sk
⦁    PhDr. Ľubica Hlinková, MPH, Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.. Panónska cesta 2, 851 04 Bratislava, e-mail: lubica.hlinkova@vszp.sk

© 2011-2013 SLÚŠ | Všetky práva vyhradené