RegistrácialockPrihlasovacia zónalogin-arrow

Slovenská lekárska únia špecialistov

Zdravotné poisťovne - neuznávanie výkonov - žiadosť na ÚDZS

01.12.2013 | Pridal: Administrátor

Žiadosť o stanovisko k výkladu vykazovania výkonov


Vzhľadom na to, že v praxi dochádza k rôznemu výkladu katalógu výkonov a k rozdielnym názorom na vykazovanie a uznávanie výkonov zo strany zdravotných poisťovní a poskytovateľov, dovoľujeme si Vás požiadať o stanovisko k predmetným problémom. Vykazovanie nasledujúcich  výkonov zdravotné poisťovne uznávajú limitovane podľa vlastného interného predpisu alebo ich neuznávajú vôbec  napriek tomu, že v katalógu výkonov sú zaradené ako výkony plne hradené z verejného zdravotného poistenia bez limitácie stanovenej interným predpisom zdravotnej poisťovne:


Všeobecne pre všetky špecializácie

DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s. neuznáva prvé vyšetrenie pacienta s kódom č. 60 u lekárov špecialistov napriek tomu, že zástupca vedenia poisťovne MUDr. Koreň už v minulosti podpísal súhlas s rozhodnutím Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej ÚDZS) o oprávnenom vykazovaní výkonu poskytovateľmi. Rozhodnutie ÚDZS podpísal aj zástupca legislatívneho odboru MZ SR, ktoré má právo na výklad katalógu výkonov.

 

Psychiatria

Výkon 3364 - Racionálna, náhľadová, krátkodobá  therapia,  pri jednom pacientovi na danú diagnózu možno vykázať  do 15 sedení, jedno sedenie v trvaní najmenej 50 minút. Čas musí byť v dokumentácii vyznačený.

DôVERA  zdravotná poisťovňa, a.s.   uznáva len 1x mesačne.

Výkon 826 - Kontrolné psychiatrické vyšetrenie s liečbou psychopatologicky definovaného chorobného stavu ako okamžité opatrenie pri akútnej psychickej dekompenzácii (pokus o samovraždu) vrátane  verbálnej intervencie vzťahujúcej sa na príslušný syndróm.

DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s.  vôbec neuznáva uvedený výkon, pritom z psychiatrického hľadiska môže byť akútny pacient s akoukoľvek dg. / panická porucha, posttraumatický stres, dekompenzácia psychotickej poruchy, depresívny pacient so suicidálnymi úvahami a pod./.

Výkon 825 - Kontrolné vyšetrenie a dispenzárna starostlivosť, vrátane rád a dokumentácie.Vyšetrenie a liečba psychopatologicky definovaného chorobného obrazu vzťahujúceho sa na príslušný syndróm pomocou verbálnej intervencie obsahuje subjektívny, objektívny nález, záver, písomnú správu, vypísanie receptov, vypísanie žiadaniek na iné vyšetrenia, poučenie pacienta.

DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s. uznáva len 1x za 28 dní, tak majú údajne nastavený systém.

Výkon 3362 - Poučenie a vedenie rodinného príslušníka alebo osoby žijúcej v spoločnej domácnosti v súvislosti s liečbou chorého (trvanie najmenej 15 minút).

DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s.  uznáva len pri zmene liečby , pričom v psychiatrii je nutné komunikovať s rodinnými príslušníkmi pri mnohých ochoreniach a pri každej kontrole ak doprevádzajú pacienta.


Dermatovenerológia

Výkon digitálnej dermatoskopie sa v súčasnom katalógu výkonov hradených z verejného zdravotného  poistenia nenachádza.

 

Poisťovne pacientom poskytujú nepravdivé informácie, že tento výkon preplácajú  pod kódom 944.

Vysvetlenie k problému:

Výkon 944 -  vyšetrenie dermatoskopom alebo operačným mikroskopom   cena 2,95 Eur

 

Dermatoskopia je vyšetrenie kože osvetlenou lupou, ktoré sa robieva ako orientačné vyšetřenie vždy pred digitálnou dermatoskopiou - to poisťovňa prepláca.

Digitálny dermatoskop je počítačom riadené vyšetrenie znamienok alebo nádorov. Cena  digitálneho dermatoskopu začína na 14 000 Eurách, takže sa nejedná  o žiadnu lupu. Vyšetřenie je i časovo náročné (aj + hodina), archivuje naskenované snímky a v budúcnosti je možné nálezy porovnávať.

Výkon digitálnej dermatoskopie nebude chýbať  v novom katalógu výkonov, zatiaľ, však nie je, preto žiadame, aby boli revízni lekári správne usmernení, lebo takýmito dezinformáciami poškodzujú dobré meno zdravotníckych zariadení, ktoré poskytujú kvalitnú zdravotnú starostlivosť.

 

Pneumológia

Stále aktuálny problém uznávania popisu rtg dokumentácie - nemá kód, stále je súčasťou kapitoly RTG, spolu vyhotovenie i popis. V praxi nerealizovateľné. Niesť forenznú zodpovednosť za pacientka nie je možné bez riadneho vyšetrenia  všetkých zložiek, ktoré s tým súvisia.

K projektu Bezpečné lieky: Figurujú tam antituberkulotiká - tieto sa podávajú podľa  liečebného  protokolu v kombinácii, na ktorú projekt upozorňuje ako na neprípustnú. Pacient je  pravidelne kontrolovaný.
Na pripomienku pneumoftyzeologičky reagovala DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s.  vyjadrením, že  je v poriadku, ak  si to všimla.  Pacientovi by takéto upozornenie  lekár vysvetľoval obtiažnejšie, ako poisťovňa poskytovateľovi.

Vzhľadom na to, že podobné problémy nám hlásili špecialisti z viacerých odborov, bolo by vhodné zrušiť informovanie pacientov, kým sa chyby programu neodstránia.

Možnosť obmedzenia sústavného prepoisťovania tých istých poistencov, v podstate len asociálov, ktorí sú striedavo prevážne v Dôvere zdravotnej poisťovni, a.s. a Unione zdravotnej poisťovni, a.s. , často o tom ani nevedia, preukazujú sa kartou, akú prave majú po ruke, a poskytovateľovi nič neostáva, len sústavné opravy. Napriek tomu, že je možnosť kontroly zo strany poskytovateľa, je tam určitá latentná doba, kedy aktuálne údaje sa na portál ešte nedostanú a takisto to nedovoľujú časové možnosti poskytovateľa pri plnej prevádzke. Ak poistenec každý rok zmení poisťovňu, neodovzdá preukaz poistenca, určite to nie je z dôvodov hľadania kvality. Bolo by vhodné navrhnúť legislatívne riešenie. Jedná sa obvykle o poistencov, za ktorých platí poistné štát. Zdravotná poisťovna nezamedzila zneužitiu poistného preukazu, ktorý vydala a nezabezpečila jeho vrátenie, preto by mala uhradiť výkony poskytovateľovi a iniciovať refundáciu nákladov od poisťovne poistenca.


Gastroenterológia

DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s. ,  aj Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (ďalej VšZP, a.s.) -   sa prestali  riadiť   Opatrením Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 07045-13/2006-SL z 25.januára 2006, ktorým sa mení a dopĺňa opatrenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 07045/2003-OAP z 30. decembra 2003, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva v znení neskorších predpisov a ktoré bolo uverejnené vo Vestníku MZ SR Čiastka 5 - 8 Dňa 1. februára 2006 Ročník 55, citujem:

 

18. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 740 číslo „500“ nahrádza

číslom „946“.

19. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 741 číslo „1200“ nahrádza

číslom „1646“.

20. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 745 číslo „900“ nahrádza

číslom „1346“.

21. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 745b číslo „400“ nahrádza

číslom „846“.

22. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 746 číslo „1500“ nahrádza

číslom „1946“.

23. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 755 číslo „300“ nahrádza

číslom „746“.

24. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 756 číslo „1000“ nahrádza

číslom „1446“.

25. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 760 číslo „1500“ nahrádza

číslom „1946“.

26. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 761 číslo „2000“ nahrádza

číslom „2446“.

6

27. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 762 číslo „2500“ nahrádza

číslom „2946“.

28. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 763 číslo „3000“ nahrádza

číslom „3446“.

29. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 763a číslo „3500“ nahrádza

číslom „3946“.

30. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 765 číslo „500“ nahrádza

číslom „946“.

31. V prílohe č. 4 časti C – Zoznam výkonov a ich bodové hodnoty v Špecializovanej

časti skupine XVI. Gastroenterológia sa v riadku s kódom 778c číslo „1000“ nahrádza

číslom „1446“.

 

Od 1.7.2013  účtujú výkon 763a podľa Nariadenia vlády Slovenskej republiky zo 4. mája 2005 č. 226/2005 Z. Z.

DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s. v rozpore s katalógom výkonov prestala od 1.10.2013 uznávať a hradiť  špecialistom výkony s kódom 5300 – USG vyšetrenie hornej časti brucha 1700 bodov s odôvodnením, že ho uznajú len radiológovi a špecialistovi uznajú len výkon č. 5301 – vyšetrenie jedného orgánu.

alebo orgánového systému 600 bodov. Jednania zatiaľ neviedli k dohode. V prípade, ak v rozpore s platným katalógom ZP nebude hradiť svojim poistencom zdravotnú starostlivosť na akú majú právo a akú im aj z forenzného  hľadiska poskytovateľ musí poskytnúť, žiadame , aby o tom boli informovaní  poistenci  poisťovňou, lebo poskytovateľ má právo na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a povinnosť uhradiť bude musieť prevziať pacient za zdravotnú poisťovňu, s ktorou má zmluvu o zabezpečení úhrady zdravotnej starostlivosti. V tejto súvislosti si dovoľujeme dať do pozornosti všetkým zúčastneným otázku, akú vážnosť má v našej spoločnosti platná legislatíva a kde sú hranice svojvoľnej interpretácie a svojvoľnej zmeny. Kam takýmito postupmi posúvame zdravotníctvo  mysliac si, že sa výsledky týchto snažení všetkých nás ako jednotlivcov – pacientov nedotknú?

 

Endokrinológia

Neuznávanie  ekg  výkonov  v odbore  endokrinologia.

V katalógu zdravotných výkonov je uvedené:

 

XX. ENDOKRINOLÓGIA

 

Lekári v špecializačnom odbore endokrinológia môžu vykonávať a vykazovať zdravotné výkony aj zo všeobecnej časti - Spločné výkony, ktorú tvoria časti I., II., III., IV., VI, a výkony z časti SVLZ  v zmysle vzorových špecializačných a vzorových certifikačných študijných programov.  

629

Farmakotesty (testovanie účinku betablokátorov,TRH,ACTH,multiaxiálny stimulový test,supresívne testy).

643

Systolické časové intervaly

818

Reflex Achilovej šľachy. Výkon môže vykonávať neurológ, lekár FBLR, reumatológ a endokrinológ

976

Štúdium sexuálnej maturácie podľa Tanera, používa sa len u dispenzarizovaných detí.

1244

Exoftalmometrické vyšetrenie (Hertel)

 

603a

Vyhodnotenie EKG v prípade, že odborný lekár s príslušnou špecializáciou EKG len vyhodnotí. Nejde o automatické prístrojové vyhodnotenie.

 

Spoločné výkony časť: II- patrí  aj  15c - vykonanie  ekg záznamu

Výkon  603a patrí pod  čať XI. Vnútorné lekárstvo- vyhodnotenie ekg záznamu  

Výkony 643 a 818  sú pre endokrinologickú prax  obsolentné/off label; 1244 robí ophtalmológ

Máme k dispozícii žiadosť prof. MUDr. Ivice Lazurovej, CSc. za Slovenskú endokrinologickú spoločnosť  a  hlavného odborníka  pre endokrinológiu  prof.  MUDr. Juraja Payera, CSc. ,  ako aj  stanovisko zo stretnutia  krajských endokrinologov  v Tatrách.  Každý  atestovaný  endokrinológ má minimálne  jednu atestáciu  z  odboru interná medicína, testy v endokrinológii pri problematike thyreopathií ako takých a tiež stavy  v endokrinologii  vedúce  k poruchám metabolizmu  minerálov,  ako aj  diferenciálna diagnostika  sekundárnych arteriálnych hypertenzií, niektoré hypothalamo-hypofyzárne poruchy a iné stavy, s ktorými sa endokrinológovia v ambulanciách stretávajú by mohli   plne postačovať na odôvodnenie nevyhnutnosti realizovať  ekg  vyšetrenia  na endokrinologických pracoviskách.

 

Cievna chirurgia

DôVERA zdravotná poisťovňa, a.s.  neuznáva vykazovanie "príplatkového" zdravotného výkonu pod kódom č. 5743 u cievnych chirurgov.

Výkon 5743 je príplatok k výkonom 5738, 5739 a 5742 za farebné mapovanie toku (CFM). Výkon môžu vykonávať angiológ, kardiológ s USG certifikátom a radiológ.

 

Pod kódom č. 5743 nie je ako nositeľ výkonu uvedený cievny chirurg s príslušným certifikátom.

 

Vzhľadom na to, že cievny chirurg s príslušným certifikátom môže vykonávať výkony pod kódmi č. 5738, 5739, 5742,  je nelogické,  aby nemohol vykonávať tzv. "nadstavbový resp. príplatkový výkon" č. 5743 . Na poskytovanie  predmetného výkonu nie je potrebný žiadny špeciálny certifikát, lebo je to „vylepšenie a upresnenie“  vyšetrenia pomocou Dopplera, t.j. súčasť uvedeného vyšetrenia. Citujeme písomné stanovisko riaditeľa Sekcie zdravia MZ SR z roku 2010 k zneniu v katalógu „v tomto prípade sa jedná len o administratívnu chybu platného Katalógu zdravotných výkonov.“.

 

Indikačné obmedzenia pre odbornosti na laboratórne výkony

Dermatovenerológia

VšZP, a.s.

Pri ukončení liečby účinnou látkou Izotretinoínom  je nutné vyšetriť lipidy a preveriť, že pacientka počas liečby neotehotnela. Z forenzného hľadiska je potrebné vyšetrenie HCG z krvi autorizovanou osobou (v tomto prípade certifikovaným laboratóriom) a nie testom zakúpeným v lekárni. Ak predsa len plne vystačí vyšetrenie v ambulancii testom zakúpeným v lekárni, ako má poskytovateľ správne ošetriť archivovanie výsledku vykonaného v ambulancii? - spraviť si fotku testovacieho prúžku? – To nie je právne relevantné vyšetrenie, keby došlo k právnemu sporu.  Ako informovať pacientku o nevykonaných vyšetreniach, prípadne že bude potrebný nový odber krvi? Ktorá odbornosť  ho môže vykonať a na koho odporúčanie, kto nahradí pacientke stratu času, kto uhradí nový odber, atď.

Kto je právne zodpovedný za nevykonanie vyšetrenia:  laboratórium, ktoré má zmluvný vzťah s VšZP, a.s. alebo VšZP, a.s. so svojimi pravidlami uznávania SVLZ výkonov?
A na záver otázka poskytovateľa pre VšZP, a.s. akú úsporu zaznamenali na laboratórnych vyšetreniach za prvý polrok 2013.  

Cenová úspora pre laboratória je za triacylglyceroly cca 0,20 EUR a za hCG cca 1,0 EUR + personálne náklady (ktoré sú minimálne z dôvodu automatizácie a možnosti vykonania viacerých vyšetrení z 1 skúmavky) . 

 

V prípadnom súdnom procese neobstojí argument, že  sa lekár spolu s poisťovňou len pokúsili  ušetriť verejné financie.

Navyše, takéto postupy  indukujú ďalšie vyšetrenia a s tým spojené ďalšie náklady.

 

Výnimky z veku pacienta

Zdravotné poisťovne uhrádzajú poskytovateľom s kvalifikáciou pre dospelý vek zdravotné výkony realizované u detských pacientov, pričom koncepcia detských špecializácií si vyžaduje ako podmienku atestáciu a prax z pediatrie, ktorú špecialisti pre dospelých nemajú.

Detský vek je oficiálne v koncepciách odborov  definovaný ako 18rokov plus 365 dní, dorast je do ukončenia prípravy na povolanie, t.j. maximálne do 28 rokov veku. Z týchto definícií vyplýva, že špecialisti pre dospelých  majú kvalifikáciu na  poskytnutie zdravotnej starostlivosti pre  pacientov od 19 rokov veku a tomu zodpovedá ich licencia  ako aj povolenie na poskytovanie   zdravotnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa by mala z verejného zdravotného poistenia uhradiť len zdravotnú starostlivosť poskytnutú na základe platného povolenia. Ak uhrádza zdravotnú starostlivosť poskytnutú bez platného povolenia, postupuje v rozpore s legislatívou. 

 Dovoľujem si citovať stanovisko MZ SR k danej problematike zo 16. mája 2012:

 „Výkon zdravotníckeho povolania, v zmysle platných právnych predpisov, súvisí so získanou odbornou spôsobilosťou - t.j. s dosiahnutou odbornou kvalifikáciou konkrétneho zdravotníckeho pracovníka - na jeho výkon a na základe nej s vydaným povolením na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v zmysle zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Orgán príslušný na vydanie povolenia (Ministerstvo zdravotníctva alebo samosprávny kraj) nemôže udeľovať výnimky zo získanej odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania resp. z platných povolení na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.“

Za vybavenie žiadosti ďakujeme.


S úctou

za SLÚŠ  MUDr. Alena Jancová, v.r.

 

hlavná koordinátorka pre legislatívu a zdravotné poisťovne

 

V Košiciach, 06.11.2013

© 2011-2013 SLÚŠ | Všetky práva vyhradené