RegistrácialockPrihlasovacia zónalogin-arrow

Slovenská lekárska únia špecialistov

Zorjan Jojko: Regulační omezení a limity v práci českého privátního ambulantního specialisty

25.02.2014 | Pridal: Administrátor

Činnost ambulantního specialisty v České republice podléhá limitacím již dlouhou řadu let a lékaři se s tím i se skřípěním zubů naučili žít.


 

Platby od pojišťoven jsou zálohové, po skončení účetního období dojde k závěrečnému vyúčtování společně s možným uplatněním regulačních srážek.

Stručně možno uvést následující limitované úseky:

1. úhrada za výkony,

2. regulace za předpis léků + PZT / prostředky zdravotnické techniky/

3. regulace za předpis indukované péče.

4. regulace za předpis ZÚM a ZÚLP/ zvláště účtovaný materiál a zvlášť účtované léky, spotřebované při ošetření pacienta v ambulanci/

Zásadní informací je to, že veškeré regulace se vztahují na l ošetřené unicitní rodné číslo

/l urč- unicitní rodné číslo- je definováno pro ošetřeného pacienta v tom konkrétním zdravotnickém zařízení, který byl ošetřen v daném roce , bez ohledu na počet ošetření se započítává jen lx./.

Nemáme tedy absolutní zastropování, ale limity „ jdou „ společně s pacientem.V historii jsme měli krátce limitaci ve vztahu na celostátní průměry u daných odborností i kombinaci obou, tedy jak limitaci na vlastní průměry, tak současně na průměr celostátní a uplatněna byla ta regulační srážka ze dvou vypočtených, která byla výhodnější pro ZZ. Uvedený systém byl jistě složitější, ale svým způsobem výhodnějším pro ta ZZ, která byla nízko pod celostátním průměrem a ráda by se na průměrná čísla dostala bez finančních postihů.

Dalším rysem limitací je stanovení tzv. malého počtu pojištěnců, tj. statisticky malý soubor, který označuje hranici pro uplatnění regulace . Pro úhrady výkonů dle úhradového vzorce je to 100 urč. Pro předpisu léků, zdravotnických prostředků, indukované péče, ZÚMu a ZULPu je 50 podle úhradové vyhlášky. V jednotlivých smlouvách s pojišťovnami se daří v některých případech počet 50 zvýšit na 100, aby riziko regulací pro ZZ bylo menší. Pokud tedy ZZ ošetří v hodnoceném a/ nebo referenčním období méně než uvedených 100 / event. 50/ urč, pak v dané oblasti není regulováno.

Referenčním obdobím je pro rok 2014 rok 2012 .

Nyní podrobněji k jednotlivým limitacím. Možno uvést jen rámcovou informaci, podrobné zhodnocení by si vyžádalo mnohastránkový text.

ad 1. Úhrada za výkony:

Výsledná úhrada v korunách zhruba odpovídá částce, kterou pojišťovna zaplatila tomu ZZ v referenčním období za l ošetřené urč. násobeno počtem urč v hodnoceném období. Nadlimitní body byly v minulých letech hrazeny částkou 0,30 Kč/ bod, což bylo odmítnuto rozhodnutím Ústavního soudu a v letošním roce je užit velmi složitý vzorec, který se snaží tuto skutečnost tak trochu obejít. Vzorec je velmi složitý k tomu, aby si ZZ samo mohlo průběžně vypočítat, jak na tom vlastně je.,

Ad 2,3, 4- Regulace za předpis léků + PZT, regulace za předpis indukované péče i regulace za předpis ZÚM a ZÚLP – tyto limitace jsou počítány jen z vlastních historických limitů – jako průměr v Kč na 1 rodné číslo. Limit na rodné číslo je 100% ceny v Kč / l urč a rok . Je možno uplatnit maximální regulační srážku ve výši 40% z překročení nad 100% . V letošním roce má vyhláška opět složitější vzorec, který mírně regulace při menším překročení zmenšuje, ale v konečném důsledku při větším překročení skutečně hrozí pokuta až do výše 40% z částky převyšující těch 100%.

Společně platí, že pojišťovna může regulaci uplatnit, ale nemusí.

Dále platí to, že výsledná regulační srážka nesmí převýšit 15% hrubého obratu daného ZZ v hodnoceném období.

Uplatnění či neuplatnění regulací v celém segmentu poskytovatelů je ve vazbě na zdravotně pojistný plán pojišťovny a to, zda celý segment poskytovatelů tento plán překročí či nikoli. Ambulantní specialista má samozřejmě osobní zájem na tom, aby v části bodové pracoval přesně v tom rozsahu, který dostane v plné hodnotě bodu zaplacen. Má zájem na tom, aby neplatil žádné regulační srážky, na druhé straně si musí hlídat své průměry s ohledem na budoucnost, jinak by se „ ureguloval“ do fáze, kdy by již vlastně nebyl schopen svou práci dělat. Optimální je vždy, když se pohybuje lehce nad svých 100% referenčního období.

Může tedy lékař ovlivnit své chování?

Je to těžké. Ve své ambulanci může ovlivnit jen něco. Může si hlídat některé náklady, počítačové programy většinou umožňují získat přehled preskripce. Lékař není schopen hlídat si náklady na vyžádanou péči.Lékař ale nikdy není schopen ovlivnit zdravotní plán pojišťovny, není schopen kontrolovat jeho plnění, a to ani prostřednictvím svým zastupujících organizací. Musí věřit tomu, co pojišťovna tvrdí.Ambulantní specialista v řadě případů jen těžko může ovlivnit spektrum svých pacientů jak z pohledu tíže jejich onemocnění a tím jejich nákladovosti v té konkrétní regulované oblasti, lékař nemůže odlišovat pacienty podle příslušnosti k pojišťovně, tedy bránit v přístupu do ambulance diferencovaně podle příslušnosti pacienta k pojišťovně.

Až do získání konečného vyúčtování pracuje lékař s tím, že nad ním visí riziko, že dostane od pojišťovny závěrečné zúčtování roku s vysokými srážkami.

V úhradové vyhlášce i ve vlastních dohodách s pojišťovnami máme možnost odvolání se a medicínské zdůvodnění překročení. Všem lékařům to opakovaně doporučujeme.Celý tento proces odvolání se proti regulační srážce je ale pro lékaře velmi stresující , časově náročný a ne vždy úspěšný.

© 2011-2013 SLÚŠ | Všetky práva vyhradené