RegistrácialockPrihlasovacia zónalogin-arrow

Slovenská lekárska únia špecialistov

USG abdomenu u špecialistov - správa o postupoch jednaní

26.04.2014 | Pridal: Administrátor

S účinnosťou od 1.apríla 2014 v mene Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti, bez účasti zástupcov detských gastroenterológov a SLÚŠ, podpísal hlavný odborník pre gastroenterológiu MZSR Doc.MUDr.Jurgoš,PhD. dohodu s Dôvera zdravotná poisťovňa, a.s., ktorú zverejňujeme na stránke. Slovenská lekárska únia špecialistov túto dohodu neakceptuje a zaslali sme žiadosť na výbor SGS o prehodnotenie predmetného podpísaného stanoviska.


Našu žiadosť  zdôvodňujeme nasledovne:

Dňa 17.2.2014 sme po rokovaní zaslali MUDr. Mariánovi Faktorovi – poradcovi generálneho riaditeľa pre revíznu činnosť  DôVERA ZP, a.s. v mene SLÚŠ nasledujúce stanovisko :

Návrh SLÚŠ na riešenie uznávania vykazovaných výkonov USG 5300 a 5301 u ambulantných špecialistov

 

Podľa 776/2004 Z.z NARIADENIA VLÁDY Slovenskej republiky z 15. decembra 2004, ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov na vykonanie § 2 ods. 2 a podľa § 3 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov:

„Kapitola  USG obsahuje všetky výkony ultrazvukovej diagnostiky. Vykonávajú ich rádiológovia a lekári s inou odbornosťou, ktorí majú na uvedené vyšetrenia vzdelanie (špecializácia alebo certifikát).

                         

Pri absencii niektorého orgánu alebo po jeho operačnom odstránení sa vyšetrenie považuje za vykonané, ak bola vyšetrená zostávajúca časť orgánu. Obrazová dokumentácia vyšetrovaných orgánov je súčasťou výkonu. Pri výkonoch č. 5304, 5305 a 5306 je potrebné uviesť vyšetrované orgány. Výkony č. 5300, 5302, 5303, 5305, 5307 a 5313 sa spolu nevykazujú.“

 

5300

 

USG vyšetrenie hornej časti brucha (pečeň, žlčník, žlčové cesty, pankreas, obličky, slezina, retroperitoneálne LU, aorta, prípadne aj chorobne zmenené časti GIT–u a podbruška)

 

5301

 

 Vyšetrenie jedného orgánu alebo orgánového systému (nevykazuje sa s výkonmi 5300, 5302 – 5312)

 

Na základe uvedených popisov výkonov možno povedať, že výkon 5300 - USG hornej časti brucha musí poskytovateľ realizovať vždy, keď si to vyžaduje zdravotný stav pacienta. Obrazová dokumentácia sa do zdravotnej karty nevyhotovuje za príplatok pacienta, ale nie je podmienkou na úhradu realizovaného  výkonu. Pokiaľ by bola podmienkou výkonu, použila by sa  nasledujúca formulácia: „Súčasťou výkonu je aj obrazová dokumentácia.“

V dikcii zákona nie je vymedzenie na diagnózy, ani obmedzenie frekvencie výkonov, preto vo forenzných prípadoch by poskytovateľ niesol zodpovednosť za nevykonanie uvedeného vyšetrenia aj v prípade negatívneho nálezu. Diagnózy vykázané v informačnom systéme často neposkytujú dostatočnú informáciu pre revízneho lekára ( napr. gastroeosophageálny reflux môže byť prejavom nádorového ochorenia, cystitídy, ochorenia pohlavných orgánov, parazitov, funkčnej obstipácie, neurologického ochorenia, gastritídy, duodenitídy a pod., dôsledky duodenitídy môžu byť od dysfunkcie žlčníka cez pankreatitídu,  po cholecystitídy až po cholecystolitiázu za učitých okolností aj sepsa s hepatosplenomegaliou,...)


Navrhujeme nasledujúce riešenie:

1.       Uznávanie vyšetrenia neobmedzovať na určité diagnózy

2.       Uznávať prvé vyšetrenie 5300 vždy u nového pacienta

3.       Opakované 5300 uznávať


·   u pacientov, kde sa zistili patologické nálezy pri prvom vyšetrení na viac ako jednom orgánovom systéme,

· vždy pri náhlej zmene stavu, kde príznaky nesvedčia pre postihnutie jedného orgánu alebo orgánového systému

·   pri nevydiferencovanom stave

·   ak o takéto vyšetrenie požiada iný ošetrujúci lekár

· vždy u akútnych ochorení pri USG vyšetrení, ak si to stav pacienta vyžaduje

·   po hospitalizácii pre závažný klinický stav

·   u onkologických  ochorení pri zmene stavu alebo 1x/3mesiace

· u pacientov po úraze alebo po operáciach v oblasti brušnej dutiny

· u pacienta so znovuobjavením sa nešpecifických ťažkostí po minimálne 10 mesiacoch od posledného vyšetrenia

·   u detí do 5 rokov veku


4.       Kód 5301 uznávať:

·   pri prvom cielenom vyšetrení jedného orgánu alebo orgánového systému

· pri kontrolnom vyšetrení u pacienta v stabilizovanom alebo upravujúcom sa klinickom stave, u ktorého neboli pri predchádzajúcom vyšetrení zistené zmeny na viacerých orgánových systémoch“

 

Hlavná odborníčka pre revízne lekárstvo MUDr. Havelková vyjadrila pri rokovaní na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou  súhlasné stanovisko s naším výkladom  výkonu 5300.

Nami zaslaný výklad je v súlade s platnou legislatívou. Aktuálne platná legislatíva stanovuje v zákone o  zdravotnej starostlivosti a v jeho prílohe – Katalógu výkonov pravidlá vykazovania realizovaných vyšetrení  poskytovateľmi. Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti určuje rozsah úhrady zdravotnej starostlivosti zdravotnými poisťovňami. Z verejného zdravotného poistenia sú hradené všetky  výkony, ktoré vedú k stanoveniu diagnózy alebo zlepšeniu zdravotného stavu pacienta, t.j. hradené sú všetky diagnostické USG vyšetrenia u pacientov, ktorí sú sledovaní v ambulancii špecialistu, pokiaľ si stav pacienta takéto vyšetrenie vyžaduje. Pritom si musíme uvedomiť, že aj negatívny výsledok je výsledok a keby takýto nález vo forenzných prípadoch chýbal, poskytovateľ by nevedel na súde preukázať, že postupoval lege artis a v čase jeho sledovania u pacienta sporný nález nebol prítomný.

Poskytovateľ preberá zodpovednosť za diagnostický postup, t.j. za realizovanie vyšetrení, ktoré sú zo zákona pacientovi dostupné. Úhradu môže požadovať len za výkony, ktoré nie sú hradené  z verejného zdravotného poistenia. Ak v týchto prípadoch pacient výkon odmietne preplatiť, po zaznamenaní do dokumentácie a podpise negatívneho reverzu, je vo forenznom prípade zodpovednosť na pacientovi.

Všetky tieto aspekty problému vykazovania výkonov 5300 a 5301 sme si spoločne analyzovali na Gastrofóre 2014.  Doc. MUDr. Jurgoš, PhD sám  USG vyšetrenia nikdy nevykonával a so stanoviskom gastroenterológov a detských gastroenterológov, ktorí USG realizujú, bol oboznámený. Záverečné jednania s poisťovňou, na základe spoločnej dohody, sa mali konať za účasti zástupcov SLÚŠ a detských gastroenterológov, ktorí vykonávajú USG vyšetrenia.  Na základe dohody, ktorú podpísal Doc Jurgoš sám v mene SGS,  si gastroenterológ ani detský gastroenterológ nemôže vykázať výkon 5300  vo všetkých prípadoch, kedy si to stav pacienta vyžaduje a kedy na vyšetrenie má pacient nárok z verejného zdravotného poistenia. Poskytovateľ za výkon, ktorý podľa zákona má hradiť poisťovňa,  nemôže požadovať platbu od pacienta. Klinické obrazy v detskej gastroenterológii sú , zvlášť v útlom veku, značne odlišné od obrazu u dospelého  pacienta. Klinický obraz sa u dieťaťa veľmi rýchlo mení a USG diagnostika je často hlavnou oporou diagnostiky detského gastroenterológa aj vzhľadom na svoju neinvazívnosť a dobrú echogenitu u dieťaťa. Doc. Jurgoš sa detskou gastroenterológiou nezaoberá,  nikto ho nepoveril zastupovaním detských gastroenterológov, preto nemal oprávnenie v ich mene uzatvárať dohodu s poisťovňou. Výsledky jeho jednania sa nemôžu vzťahovať ani na chirurgov, zaoberajúcich sa abdominálnou chirurgiou a vykonávajúcich USG vyšetrenia.

Dňa 24.4.2014 SLÚŠ absolvovala jednanie s riaditeľom sekcie revíznych činností DôVERA ZP, a.s. MUDr. Koreňom, ktorý uviedol, že  stanovisko SLÚŠ k predmetnej problematike už po dohode s Doc Jurgošom  toho času nebudú pri revízii zohľadňovať. Zástupca MZSR sa  predtým vyjadril, že do problematiky už nebude vstupovať, lebo hlavná odborníčka MZSR pre revízne lekárstvo MUDr.Havelková podporila stanovisko SLÚŠ k predmetným výkonom.

Vzhľadom na uvedené a zodpovednosť zdravotnej poisťovne v systéme za úhradu zdravotnej starostlivosti, nemá právo  poisťovňa požadovať, aby zdravotnícke zariadenia uvedomujúc si svoju forenznú zodpovednosť voči pacientovi, vykonávali zdravotnú starostlivosť na vlastné náklady a tým si vytvárali finančnú škodu. Podľa našich právnych analýz, takýto postup voči zdravotníckym zariadeniam zo strany kompetentných v zdravotnej poisťovni napĺňa skutkovú podstatu trestného činu. Upozornili sme vedenie poisťovne, že ak naďalej bude  v rozpore s platným katalógom výkonov neuznávať lege artis realizovanú zdravotnú starostlivosť  a takto vyvíjať nátlak na poskytovateľov  alebo im spôsobovať finančnú škodu, využijeme všetky možnosti, ktoré nám poskytuje právny systém, vrátane trestného oznámenia. Na uvedenom postupe sa dohodli viacerí jednotliví poskytovatelia na celom Slovensku, ktorých sa predmetný problém dotýka a nedosiahnu dohodu rozumnou argumentáciou. Budeme dávať dôraz na osobnú forenznú zodpovednosť každého jednotlivca v zdravotnom systéme  nielen na strane poskytovateľov, ale aj v radoch revíznych lekárov a príslušných zástupcov poskytovateľov na jednaniach.

 

MUDr. Alena Jancová, v.r.

 

hlavná koordinátorka SLÚŠ pre legislatívu a zdravotné poisťovne

© 2011-2013 SLÚŠ | Všetky práva vyhradené